Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Cryptococcosis in AIDS Patients

隐球菌属是一种腐生性真菌，广泛存在于自然界，迄今为止已鉴定出17个种和18个变种，其中对人类致病的主要有两种，即新型隐球菌和格特隐球菌(以往被称为新型隐球菌新生变种和新型隐球菌格特变种).根据隐球菌荚膜多糖抗原特异性可分A，B，C，D和AD 5种血清型，新型隐球菌格鲁比变种(C. neoformans var. Grubii)为血清型A，新型隐球菌新生变种(C.neoformans var. neoformans)为血清型D，A和D血清型重组产生的二倍体或非整倍体为血清型AD；格特隐球菌则包含B和C两种血清型.

隐球菌外观呈圆形或椭圆形，直径约2~20 μm，HE染色阳性，细胞壁外常有3~5 μm的荚膜.该荚膜是隐球菌致病性的标志之一，菌体外无荚膜的隐球菌一般不引起隐球菌病.

荚膜多糖是隐球菌的主要致病因子，可抑制人体免疫细胞的吞噬，促使和诱导免疫无应答，降低人体对病原菌的抵抗力.此外，黑素和磷脂酶B1也是隐球菌的重要致病因子^[1].隐球菌具有嗜中枢神经系统性，可穿透血脑屏障(blood brain barrier，BBB)，引起中枢神经系统感染，隐球菌对儿茶酚胺的消耗可能是其嗜中枢神经系统的原因^[2].

隐球菌性脑膜炎患者出现颅内高压的可能机制包括：(1)隐球菌产生大量的荚膜多糖，聚集于蛛网膜绒毛和蛛网膜下腔，阻塞脑脊液循环通路；(2)隐球菌感染所致炎症造成蛛网膜绒毛的堵塞，加重脑脊液循环受阻^[3]. (3)大量的荚膜多糖覆盖于脑表面甚至渗入脑实质内，在柔软有弹性的脑组织套上了一层“坚硬的外壳”，使其顺应性下降或丧失，导致脑室系统不能随颅内压升高或脑脊液增多而代偿性扩大.

艾滋病患者存在严重的免疫缺陷，Thl/Th2细胞失衡引起Th2相关细胞因子IL-4，IL-5和IL-13水平上调，从而导致其合并隐球菌病时预后比HIV阴性人群差^[4]. Jong等^[5]以体外血脑屏障为模型，检测HIV-1包膜蛋白gp120，gp160和gp41分子促进新型隐球菌侵入血脑屏障的作用，结果发现gp41有明显的促黏附作用，其中gp41胞外域的多肽(M-peptide)促进作用最强.该研究组随后进行动物模型研究，发现gp41可促进新型隐球菌侵入血脑屏障感染脑组织，gp41-I90能增强新型隐球菌与脑组织结合，促进能力高达2.5倍^[6].另有动物研究发现，HIV-1 gp41跨膜蛋白可诱导内皮细胞膜上的CD44和β-actin重新分布，使细胞骨架蛋白发生重排，从而增强隐球菌与宿主细胞之间的结合力^[7].

新型隐球菌病广泛分布于世界各地，而格特隐球菌在亚洲、亚热带地区以及太平洋西北部较为常见.隐球菌在全球分布广泛，其中非洲地区负担最大^[8].在美国，ART广泛开展之前，86%的隐球菌病见于HIV感染者.中国大陆及港台地区的调查数据表明，艾滋病人的隐球菌感染率为12.9%~24.7%^[9-11].隐球菌性脑膜炎是隐球菌最常见的发病形式，全球每年有625 000例HIV感染者死于该病^[12].在资源有限的地区(如撒哈拉以南非洲)，与HIV相关的隐球菌性脑膜炎死亡率可达13%~44%^[13].

带菌的鸽粪和土壤(尤其是种植了桉树或针叶类树木的土壤)是隐球菌病的主要传染源^[14].在我国东南沿海地区(如广东、广西、福建等地区)，鸽粪中新型隐球菌检出率较其他地区高，可能与这些地区适宜真菌生长繁殖的热带和亚热带气候有关.

隐球菌感染途径主要有4种：(1)吸入空气中气溶胶化的隐球菌孢子，孢子入肺后可随血液到达全身，此为最主要途径；(2)皮肤开放性创面接触；(3)误食带菌食物，由胃肠道播散引起感染；(4)器官移植.

人类对隐球菌普遍易感，不同类型隐球菌针对的易感人群有所差异.新型隐球菌主要感染免疫缺陷人群，如HIV感染者(特别是CD4⁺T淋巴细胞＜100个/μL人群)或长期服用免疫抑制剂者等.格特隐球菌因能逃避或抑制宿主的保护性免疫反应，主要感染免疫正常人群.

艾滋病合并隐球菌病可发生在患者的各个器官及系统，也因累及的部位不同而有不同的临床表现，同时累及多个部位的播散性隐球菌病在该人群也较为常见.

隐球菌抗原血症是指血液中可检测出隐球菌抗原，而患者缺乏临床症状和体征，脑脊液检测结果也没有异常发现的一种感染状态.常见于CD4⁺T淋巴细胞＜100个/μL的HIV感染者，也可见于CD4⁺T淋巴细胞＞100个/μL甚至CD4⁺T淋巴细胞＞200个/μL的HIV感染者.隐球菌抗原血症实际上可能是隐球菌病的早期阶段，若不进行干预，相当比例的抗原血症者可发展为显性隐球菌病(特别是隐球菌脑膜炎)甚至导致死亡.即使在有效ART治疗情况下，抗原血症者病死率亦显著高于无抗原血症的HIV感染者.需要注意的是，艾滋病合并隐球菌病患者血液中隐球菌抗原检测基本上都呈阳性反应，但由于有明确的感染灶、临床症状、体征，实验室或影像学异常，因此与隐球菌抗原血症的概念不同.

隐球菌性脑膜炎是中枢神经系统隐球菌病最常见的一种表现形式.症状和体征包括头痛、发热、恶心呕吐、颅神经病变、意识改变、记忆力减退和脑膜刺激征等，通常是亚急性起病.颅神经病变多由颅内压增高引起，在早期表现为一过性视物模糊、黑矇、视力下降、外展神经麻痹、复视障碍及搏动性耳鸣等，晚期可进展为失明或听力丧失^[15].头痛、发热、恶心呕吐是艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者最常见的3种临床表现，其次为颅神经病变、意识改变、嗜睡、记忆力减退等，而脑膜刺激征发生率并不高^[16].

虽然隐球菌感染的常见途径是吸入隐球菌孢子，但有症状的肺部感染并不常见.肺隐球菌病的症状轻重不等，从无症状定植到急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)都可出现.艾滋病患者合并肺隐球菌病时常表现为咳嗽、咯痰、呼吸困难、胸痛、发热和体重减轻等，严重者也可能出现咯血和ARDS等.在艾滋病患者中，肺隐球菌病的临床表现比非艾滋病患者的表现更严重并且发病率更高，进展更迅速，更容易发生ARDS.

皮肤隐球菌病可分为原发性皮肤隐球菌病和继发性皮肤隐球菌病，两者的主要区别在于首发部位是皮肤还是除皮肤外的其他器官.皮肤隐球菌病在临床上的表现多种多样，可能表现为溃疡、大片红斑、痤疮、紫红色结节，伴或不伴病变周边水肿及疼痛.通常为单个病变，直径由几毫米到几厘米不等，部分病例也表现为多个病变融合成大片，四肢比躯干更常见.继发性皮肤隐球菌病的出现通常预示着播散型隐球菌病的发生.艾滋病患者通常很少发生原发性皮肤隐球菌病，多为播散型隐球菌病的皮肤病变.

除上述部位外，隐球菌还可以侵袭淋巴结、眼部等.淋巴结隐球菌病发病率较低，最常见的发病部位是颈部淋巴结，可引起淋巴结肿大、疼痛等.眼部隐球菌病多表现为畏光、复视、视神经乳头水肿、眼麻痹以及暂时性或永久性视力丧失.这些症状和体征是隐球菌直接侵入眼部造成炎症或颅内压增高引起.另外，生殖器官、泌尿道、甲状腺、肾上腺、头颈部、乳房、骨骼和关节、肌肉等部位也可发生隐球菌感染，但表现均不特异^[17-18].更为罕见的是，艾滋病患者还可能出现肝脏的隐球菌感染，表现为肝功能异常^[19].

晚期艾滋病人群由于免疫力极度低下，感染隐球菌后极易播散到不同部位，引起相应临床表现.中枢神经系统和呼吸系统是最常见的受累部位，具体临床表现会因受累部位与程度不同而呈现复杂性，通常会以一个或两个部位临床表现更为突出.

免疫力极度低下的晚期艾滋病患者常发生某个部位多种病原体的混合感染或多重感染.例如，中枢神经系统可发生隐球菌与分枝杆菌或弓形虫的混合感染甚至三重感染，肺部亦可发生隐球菌与分枝杆菌、肺孢子菌或多种细菌的多重感染，这些混合感染进一步增加临床表现的复杂性与多样性，具体表现因人因情况而异.

隐球菌感染者外周血白细胞、红细胞、血红蛋白以及血小板计数一般在正常范围.艾滋病合并隐球菌病患者可出现白细胞计数降低，不同程度的贫血，淋巴细胞绝对计数降低，CD4⁺T淋巴细胞计数也下降，CD4/CD8小于1等情况.

中枢神经系统受累的隐球菌性脑膜炎患者脑脊液压力常明显升高，绝大多数＞200 mm H₂O，病情严重者可高达600 mm H₂O以上.脑脊液多呈非化脓性改变，外观澄清或稍浑浊；90%以上患者脑脊液细胞数轻至中度增多，一般为(4~400)×10⁶/L之间，以单核细胞为主，但在疾病早期也可以多核细胞为主.蛋白水平多呈轻至中度升高，葡萄糖和氯化物水平下降.艾滋病患者并发隐球菌性脑膜炎时，脑脊液常规、生化改变一般符合上述规律，但也有少数患者脑脊液表现正常或轻度异常，有细菌或结核杆菌混合感染者可出现细胞计数与蛋白水平明显增高.

分泌物或脑脊液等标本的墨汁染色是检测隐球菌的常用方法.在艾滋病患者的临床标本中，印度墨汁染色的敏感度可达80%^[20].脑脊液离心后再做墨汁染色可适当提高阳性检出率.部分非隐球菌性脑膜炎患者的脑脊液中白细胞和脓细胞存在假荚膜，易与隐球菌荚膜混淆而造成假阳性.

是确诊隐球菌感染的金标准，具有较高的敏感性，但耗时相对较长.培养样本通常是脑脊液和血液，也可以是支气管灌洗液、痰或其他体液标本.培养中，隐球菌在室温或37 ℃下3~4 d开始生长，但经抗真菌治疗者，开始生长时间可晚至3周.在艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者中，脑脊液和血液隐球菌培养阳性率分别为90%和70%^[21].

用于隐球菌检测的免疫学诊断方法主要针对隐球菌荚膜多糖抗原、胞浆抗原及抗荚膜多糖抗体等.常用于隐球菌荚膜抗原的检测方法有乳胶凝集试验(latex agglutination test，LA)、酶联免疫分析法(enzyme immunoassay，EIA)及侧流免疫层析法(lateral flow immunoassay，LFA)等，其中LA及LFA方法简单、快速，是目前临床上应用较为广泛的方法.

LA的原理是以乳胶颗粒为载体，吸附高效价的抗隐球菌荚膜多糖抗体，再与样本中隐球菌荚膜多糖抗原反应引起肉眼可见的凝集现象，与正常蛋白则不引起凝集.与真菌培养和墨汁染色检查相比，LA检测具有简便、快速的优势，同时具有更高的敏感性和特异性^[22].血液标本中LA敏感度为93%~100%，特异度为93%~98%，阳性预测价值为92.4%，阴性预测价值为99.2%^[23]. LFA原理是免疫层析.该检测技术成本低、操作简单、报告快速，可用于定性、半定量检测血清、脑脊液和中段尿中隐球菌的荚膜多糖抗原. LA检测偶有假阳性，但往往LA滴度小于1:8.与LA检测方法相比，LFA具有以下优点：①灵敏度增加；②检测时间短(约15 min)；③血清样品不需要前体蛋白酶预处理.研究结果显示，LFA检测血清和脑脊液标本的灵敏度和特异性均大于98%，检测尿液标本的灵敏度也可达85%^[24-26]. EIA测定的是隐球菌荚膜多糖的主要成分—葡糖醛木甘聚糖，其基本原理是待测样品中相应抗原与包被于固相载体上的特异性抗体结合形成免疫复合物，经保温孵育洗涤后，加入酶标记特异性抗体，再经孵育洗涤后，加入酶底物，经酶的催化或水解作用显色.其检测敏感性和特异性分别为85.2%和97%，与LA的符合率也可达到84.6%~97.8%，但EIA步骤繁多，对实验室要求高、耗时长，易产生误差^[27].

(1，3)-β-D葡聚糖(1，3-β-D-glucan，BG)广泛存在于真菌细胞壁，占真菌壁成分的50%以上，吞噬细胞吞噬真菌后，能持续释放该物质，使血液及体液中含量增高.目前用于循环中(1，3)-β-D葡聚糖检测的方法主要是G试验，即利用凝血酶原G因子检测体液中BG的存在，其参考范围为＜20 pg/mL.由于隐球菌具有较厚的荚膜，不利于吞噬细胞的吞噬、消化及细胞壁抗原的释放，在隐球菌感染患者中的G阳性率仅为25%，因此很少用于隐球菌感染的诊断^[28]，脑脊液中G试验结果对隐球菌的治疗和预后有较大影响.

组织病理学检查是诊断病变组织中隐球菌成分的金标准，敏感度高于墨汁染色，可用于组织病理学检查的标本包括肺组织、淋巴结、皮肤、脑组织及消化道组织等.隐球菌菌体周围存在大于菌体1~3倍的荚膜，对许多特殊染料具有很强的亲和力并选择性着色^[29]，例如过碘酸—无色品红(PAS)、六胺银(GMS)、阿尔辛蓝(AB)、黏蛋白卡红(MC)、苏木素伊红(HE).肺组织经PAS染色后，隐球菌阳性检出率高达100%^[30].目前认为GMS染色显示的新型隐球菌最为清晰，其他依次是PAS法、AB法及HE法. MC染色法特异性最好，可更清晰地显示荚膜成分. GMS染色显示的新型隐球菌呈棕褐色，背景呈淡绿色. MCS和AB染色分别使新型隐球菌呈现荚膜蓝色和细胞核红色. PAS染色可使新型隐球菌和大多数真菌呈红色阳性反应.在HE染色中，新型隐球菌呈现隐约的淡粉红，轮廓不明显，较难辨别.

隐球菌分子生物学检测方法有多种，例如染色体脉冲电泳、DNA指纹分类法、核酸探针技术、聚合酶链反应(PCR)以及实时荧光定量逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)技术等方法^[31]，对新型隐球菌及其变种具有高度的特异性，且不受治疗的影响^[32].尤其是RT-PCR方法具有较高敏感度和特异度，可用于痰液、支气管、肺泡灌洗液及经支气管吸出物的检测^[33].多位点序列分型(MLST)可以鉴定隐球菌基因分型^[34]，而多位点微卫星分型可以进一步区分MLST鉴定为基因分型相同的菌株^[35].

以上病原学检查方法中，直接镜检和隐球菌培养是隐球菌定性检测的常用方法；LFA灵敏度高、检测时间短，可作为免疫学检测方法的首选；分子生物学检查灵敏度高、特异性强，但目前并未在基层医院普及；组织病理学检查是一种准确的定性检查方式，但病理标本不易获取.

中枢神经系统隐球菌病的影像学表现多种多样，在不同病程或病理阶段，其改变各不相同，主要分为脑实质改变，脑膜改变及混合型改变.其中较典型的表现为假性囊肿.有近半数患者头颅CT无异常发现，而头颅MRI可提高对隐球菌脑膜炎病灶的早期发现.主要有以下几种改变：

(1) 脑炎：①假性囊肿.常见于脑基底节区，也可发生于脑室内，CT表现为呈单个或多发性圆形低密度小囊，直径5~10 mm，壁薄而光滑，无强化，无周边脑水肿，MRI表现为T2WI及T2FLAIR呈皂泡样高信号.无炎症反应或胶质增生，内含大量胶冻样物质及未成熟的酵母菌，周围为正常脑组织而缺少真正的囊壁，故称为假性囊肿. ②结节或肿块型. CT表现为脑实质等密度、略高密度块影或低密度片状影，直径＞0.5 cm，单发或多发，均匀性强化，一般不发生坏死或形成脓肿，病灶周围有水肿，增强后病变多有明显强化，类似肿瘤. ③浸润型.多发片状低密度区，可有相互融合趋势，有脑室、脑池受压等占位表现，增强后病变呈多发小结节或环形强化，易误诊为脑转移瘤. ④弥漫性脑水肿.表现为脑实质内大片不规则低密度灶，常见于脑基底节、丘脑和大脑皮质区.

(2) 脑膜炎：①脑积水.可见轻至中度对称性脑室扩张，多见于疾病中晚期. ②脑膜强化.矢状位或冠状位增强扫描T1加权像可显示颅底、海绵窦、小脑幕及大脑半球周围的硬脑膜明显强化，呈短T1信号，慢性期尤为明显. ③脑萎缩.这是艾滋病患者较常见的表现，可能与HIV本身相关. ④脑室内隐球菌病.为肉芽肿样改变，较为少见.

(3) 脑膜脑炎：同时具有脑实质或脑膜病变，或以其中一种为主.

患者胸部X线及CT检查表现呈多样性，轻者仅表现为双肺下部纹理增加.既可表现为肺实质改变，也可表现为肺间质改变，也可同时出现肺实质与肺间质改变.一般不出现纤维变和钙化，肺门淋巴结肿大和肺萎陷少见.艾滋病合并肺隐球菌病患者更易合并其他感染，从而出现重叠影像学改变，导致影像表现缺乏典型特征.本研究主要从肺实质病变及其他病变进行阐述.

(1) 肺实质病变：①结节或肿块型.以单发或多发的结节型最为多见^[36]，常结节边缘可见分叶、毛刺、胸膜牵拉征，部分结节周边可伴有晕征、空洞，易误诊为肺结核及肺癌. ②弥漫性粟粒影.表现为弥漫多发的腺泡结节影，直径3~5 mm，边界较模糊，肺尖多不受累，短期内变化快，可以融合成片状，儿童或青年女性多出现此型改变. ③浸润实变型.多见于免疫功能低下者，表现为大片或斑片状影，呈大叶性或节段性分布，边界模糊，密度不均，可见空气支气管征，部分实变病灶在吸收过程中可形成坏死空洞.肺部增强CT扫描显示，病灶内部多呈不均匀强化.

(2) 其他病变：①肺间质改变.表现磨玻璃样改变和微小结节性损害，临床较罕见. ②混合型改变.同时具有肺间质及实质影像学改变.表现为多发结节、团实变及斑片状阴影多种病灶共存. ③其他肺外影像学改变还包括肺门或纵隔淋巴结肿大、胸腔积液等，较为少见.

诊断依据包括：①血清学隐球菌荚膜抗原检测结果呈阳性；②缺乏诊断中枢神经系统隐球菌病、肺隐球菌病、皮肤隐球菌病等靶器官感染的构成要件，包括临床表现、异常的实验室检查结果和影像学检查结果等.如果血液中培养出新型隐球菌，但未发现终末器官病证据，也没有寒战、发热等败血症表现时，称为隐球菌菌血症，可视为隐球菌抗原血症的特殊类型.

隐球菌抗原血症需与隐球菌病患者血液中检出隐球菌抗原的情况相鉴别，后者属于与疾病伴随出现的抗原血症，患者有明确的感染灶、临床症状、体征或实验室异常，不属于隐球菌抗原血症的范畴.

艾滋病患者出现脑膜炎相关症状、体征、脑脊液检查结果异常或头颅影像学异常改变，加上病原学检查出现以下阳性结果之一者，即可诊断：①脑脊液墨汁染色镜检发现隐球菌；②血或脑脊液隐球菌培养阳性；③血或脑脊液隐球菌荚膜抗原阳性；④血或脑脊液隐球菌抗体或核酸检查阳性；⑤组织病理学检查发现隐球菌.

依据临床症状、颅内压高低、是否存在意识障碍等，可将HIV感染者合并的隐球菌性脑膜炎分型为轻型、中型和重型(表 1).轻型隐球菌性脑膜炎患者可有轻度头痛与低热，也可无症状，颅内压一般低于250 mm H₂O，无意识障碍；中型隐球菌性脑膜炎患者头痛、呕吐多较明显，多伴有发热，颅内压多介于250 mm H₂O和350 mm H₂O之间(包括250 mm H₂O)，一般无明显意识障碍；重型隐球菌性脑膜炎患者头痛、呕吐明显，多伴有不同程度意识障碍和发热，颅内压多超过350 mm H₂O，病死率较高.

本病需与以下几种常见疾病相鉴别：

(1) 结核性脑膜炎

与隐球菌性脑膜炎类似，都易发生在艾滋病患者中，且症状、体征表现相似，脑脊液生化、常规检查结果相近，极容易混淆.从以下方面进行综合分析可减少误诊率：①临床表现.艾滋病合并结核性脑膜炎者高热和意识障碍发生率明显高于合并隐球菌性脑膜炎者，而艾滋病合并隐球菌性脑膜炎者头痛发生率高于合并结核性脑膜炎者；②实验室检查.艾滋病合并隐球菌性脑膜炎者高颅压(颅内压≥250 mm H₂O)发生率更高，CD4⁺T淋巴细胞计数更低(＜50个/μL更常见)，而合并结核性脑膜炎者脑脊液生化检查氯化物定量更低、蛋白质水平高，更容易出现“低氯高蛋白”现象；③影像学检查.艾滋病合并隐球菌性脑膜炎者颅内病变更集中在基底节，而合并结核性脑膜炎者更容易同时合并肺部病变.病原学检查对鉴别有重要意义，但结核性脑膜炎患者脑脊液结核分枝杆菌检出率很低.另外，艾滋病患者存在隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎混合感染的情况并不少见，导致鉴别诊断更加困难，此时积极寻找病原学依据是鉴别诊断的关键.对于隐球菌性脑膜炎诊断明确，抗真菌治疗有效，但脑脊液蛋白水平和细胞计数水平仍无明显降低者，应高度怀疑存在结核分枝杆菌混合感染的可能性，若不能获得结核分支杆菌病原学证据，可进行试验性抗结核治疗，并根据治疗应答情况进行鉴别^[37].

(2) 神经梅毒

艾滋病患者梅毒感染率显著高于非艾滋病患者，神经梅毒发病率也显著高于一般人群.部分合并神经梅毒的艾滋病病例临床特征与合并隐球菌性脑膜炎者极为相似，需从多方面仔细鉴别，血清和脑脊液梅毒实验阳性是诊断神经梅毒的关键病原学依据.少数情况下，艾滋病患者可能存在神经梅毒与隐球菌性脑膜炎的混合感染.

(3) 病毒性脑炎

与隐球菌性脑膜炎不同，病毒性脑炎多以神志、意识改变为主，少有严重高颅压出现.巨细胞病毒(CMV)性脑炎较为常见，通常表现为痴呆性脑炎，脑脊液中CMV DNA可协助诊断.近期有文献报道艾滋病患者同时合并CMV脑膜炎及隐球菌性脑膜炎的情况，需注意鉴别^[38].

艾滋病患者单独合并肺隐球菌病的概率低于单独合并隐球菌性脑膜炎，两者混合存在的可能性更高.如果合并隐球菌性脑膜炎的艾滋病患者胸部影像学检查发现结节，需要高度怀疑合并肺隐球菌病.诊断依据包括：①肺部症状及体征.咳嗽、咯黏液痰、胸痛，偶有胸膜炎症状，一般无特异性体征. ②血清、支气管灌洗液或痰液标本荚膜抗原检测阳性，痰或支气管灌洗液涂片及培养找到隐球菌；③影像学检查.可见酷似肺孢子菌感染的间质浸润，弥漫性浸润或粟粒样病灶，双肺下部纹理增加或孤立的结节状阴影，偶有空洞形成. ④合并其他部位隐球菌感染，如隐球菌性脑膜炎、皮肤隐球菌病等.

本病需与以下几种常见疾病相鉴别：

(1) 肺结核

是艾滋病患者最常见的肺部感染.与非艾滋病患者不同，合并结核病的艾滋病患者呼吸系统症状往往并不明显，可有轻度咳嗽、咳痰，但胸痛、咯血等HIV阴性肺结核患者常见症状却并不多见.发热与体重减轻等全身表现在合并结核病的艾滋病患者中则较为常见.影像学上，多表现为广泛的肺部受累，弥漫性浸润、粟粒样病灶、浆膜腔积液、肺门与纵膈淋巴结肿大较为常见，少数情况下可出现结核球或空洞，易与肺隐球菌病相混淆.综合临床表现、影像学表现，痰或支气管灌洗液的病原学检查鉴别不难，但艾滋病患者可出现肺部隐球菌病与结核病并存的情况，鉴别诊断有赖于病原学检查和治疗反应.

(2) 肺孢子菌肺炎

肺隐球菌病有时可见酷似肺孢子菌肺炎的间质浸润性影像学表现，易与肺孢子菌肺炎相混淆.肺孢子肺炎以干咳、低氧血症为主，而肺隐球菌病咳痰可能更明显，且不常出现低氧血症，而且可能同时存在隐球菌脑膜炎或皮肤隐球菌感染的证据，鉴别重点在于病原菌的检出.

(3) 马尔尼菲篮状菌肺炎

艾滋病合并肺部马尔尼菲篮状菌感染常发生在我国南方地区，可有轻度咳嗽、咳痰，胸痛、咯血不常见.出现血行播散者可伴有发热、畏寒、食欲下降、体重下降等，严重者还可出现骨髓抑制、肝、肾等器官损害.影像学表现以肺门与纵膈淋巴结肿大为主，部分表现为结节状、团片状阴影，可伴有空洞，易与肺隐球菌病相混淆.综合临床表现、影像学表现，痰或支气管灌洗液、肺组织的病原学检查可鉴别诊断.

(4) 肺曲霉菌病

艾滋病患者属于曲霉菌感染高危人群，一般以肺曲霉菌病多见，病死率高.艾滋病合并肺曲霉菌病时，临床表现以咳嗽最常见，其次为发热、咳痰和气促，而咳血较少见^[39].确诊主要依据组织病理学/细胞学检查与真菌培养，另外曲霉半乳甘露聚糖抗原检测试验(GM试验)、核酸检测也可以作为诊断依据.

(5) 肺部肿瘤

部分肺部肿瘤与肺部隐球菌病的影像表现相似，症状也有相似之处，可通过痰或支气管灌洗液的脱落细胞检测、血清肿瘤标志物、肿瘤穿刺活检等检查结果进行鉴别.

艾滋病患者出现皮肤隐球菌病往往预示着全身播散型隐球菌病的发生，诊断依据包括：①皮肤损伤.可能表现为传染性软疣样丘疹、斑丘疹、紫泡、脓疱、痤疮样脓疱、紫色结节、脓肿、硬皮溃疡性等；②血清荚膜抗原检测阳性，皮肤分泌物培养出隐球菌或皮肤组织活检发现隐球菌；③合并其他部位隐球菌感染，如隐球菌性脑膜炎、肺隐球菌病等.

本病需与以下几种常见疾病相鉴别：

(1) 篮状菌病

也称马尔尼菲篮状菌病或马尔尼菲青霉菌病，是艾滋病患者主要的机会性感染之一.皮肤损害是该病最常见的临床特征之一，皮疹多呈脐凹样，类似于传染性软疣，常出现在面部、耳部及四肢，偶尔也出现在生殖器.根据流行病学史、皮疹特征及其他伴随临床表现，鉴别并不困难，皮肤活检或分泌物涂片培养可以明确诊断.

(2) 蜂窝织炎

一般表现为热脓肿，查体可以发现皮温升高、局部红肿、触之疼痛.通过病原学检查及微生物培养可以加以鉴别.

除上述部位以外的其他部位隐球菌病少见，且多数情况下作为播散型隐球菌病的一种表现，与肺、脑、皮肤等部位隐球菌感染同时存在，一般不作为独立疾病进行诊断.

如果患者两个或两个以上器官明确诊断为隐球菌病，则该患者可诊断为播散型隐球菌病；伴有系统性症状的隐球菌血流感染(即隐球菌性败血症)可视为播散型隐球菌病的特殊类型.

在隐球菌病的症状和体征发生之前的数周到数月内(中位时间是22 d)，血液中即可检出隐球菌抗原，是艾滋病患者发生隐球菌病和死亡的独立危险因素^[40-41].非洲和东南亚国家HIV感染人群中隐球菌抗原阳性率为1%~16%^[42]，在CD4⁺ T淋巴细胞计数＜100个/μL的HIV感染者中，血液隐球菌抗原阳性率约为7%^[42].

WHO指南推荐对CD4⁺ T淋巴细胞计数＜100个/μL的HIV感染者进行隐球菌抗原筛查.然而，本课题组一项荟萃研究发现，在CD4⁺T淋巴细胞计数＜200个/μL的6394名HIV感染者中，血液隐球菌抗原阳性率为5%，与CD4⁺T淋巴细胞计数＜100个/μL者阳性率接近，而且隐球菌抗原阳性者发生隐球菌脑膜炎的风险是阴性者的7倍.该研究结果显示，应该将隐球菌抗原筛查的CD4 ⁺ T淋巴细胞计数上限由100个/μL提高到200个/μL，即推荐对CD4⁺T淋巴细胞计数＜200个/μL的HIV感染者进行常规筛查，以尽可能减少漏检.

关于隐球菌抗原筛查的频率，目前尚缺乏研究证据支持.按照国家免费抗病毒治疗操作手册，我国艾滋病患者定期随访的频率一般为3个月，因此建议结合定期随访安排对CD4⁺ T淋巴细胞计数＜200个/μL的HIV感染者进行常规隐球菌抗原筛查，频率为每3~6个月1次，直至CD4⁺ T淋巴细胞计数超过200个/μL并维持3个月以上.

目前文献多倾向于认为，对于合并隐球菌抗原血症的HIV感染者应尽早进行抢先治疗，可获得更有利的结局和更高的成本效益比^[43]，治疗方案应根据隐球菌抗原检测滴度而定.当血清隐球菌荚膜抗原检测滴度≥1:512时，无论CD4⁺T淋巴细胞计数多少，均按照隐球菌性脑膜炎治疗方案进行治疗^[44].当隐球菌抗原检测结果呈阳性但滴度＜1:512时，可口服氟康唑进行干预，方案分为诱导期(800 mg/d，2周)、巩固期(400 mg/d，8周)和维持期(200 mg/d，至少1年).然而，经该方案治疗后仍有25%的患者发生隐球菌脑膜炎或死亡^[45]，表示抗真菌治疗方案需要进一步加强.一种方式是将诱导期氟康唑使用时间延长至10周，继而予以上述巩固期和维持期治疗^[45-46]；另一种方式是采用氟康唑联合5-氟胞嘧啶治疗8周的诱导期方案^[45].这两种加强的干预方案尚需大规模临床研究对其疗效予以验证.详细治疗方案发如表 2所示.

对于艾滋病合并隐球菌性脑膜炎的患者，标准的抗真菌方案包括诱导期、巩固期、维持期3个阶段.

(1) 诱导期.本期治疗方案众多，其中有两种方案被不同指南推荐为首选：① IDSA推荐两性霉素B脱氧胆酸盐[0.7~1 mg/(kg·d)]联合5-氟胞嘧啶[100 mg/(kg·d)]，疗程≥2周，这是目前国内应用较多的治疗方案. Yao等^[47]、Loyse等^[48]研究表明，该方案在第14天和第70天患者生存率高、真菌清除率高、真菌清除时间短，同时5-氟胞嘧啶用药剂量相对固定、高效、安全，还可增强两性霉素B的抗真菌作用，减少其毒副反应. ② WHO推荐两性霉素B脱氧胆酸盐[1 mg/(kg·d)]联合5-氟胞嘧啶[100 mg/(kg·d)]治疗1周，继以大剂量氟康唑(1 200 mg/d)治疗1周，总疗程为2周，这种方案目前在国内应用尚不多见.最近，有研究显示方案②在患者生存率、真菌清除率及不良反应发生率等方面优于方案①^[49].本课题组的一项Meta分析也发现，方案②在10周病死率和真菌清除率方面优于方案①.

HIV感染者贫血、白细胞减少、电解质失衡和合并肝肾疾病等发生率较高，不能耐受0.7~1 mg/(kg·d)两性霉素B脱氧胆酸盐者不在少数.对于不能耐受上述剂量两性霉素B脱氧胆酸盐的病例，可适当降低给药剂量并延长疗程，仍可取得良好治疗效果.本课题组通过回顾性队列分析发现，降低两性霉素B脱氧胆酸盐给药剂量[0.4~0.7 mg/(kg·d)]但延长给药时间，可获得与大剂量两性霉素B脱氧胆酸盐相当的疗效^[50].另外，Hamill等^[51]、Pappas等^[52]研究发现，两性霉素B脂质体[3~4 mg/(kg·d)]或两性霉素B脂质体复合物[5 mg/(kg·d)]可用作两性霉素B脱氧胆酸盐的替代物，这些制剂的肾毒性和输注反应更少，但疗效与两性霉素B脱氧胆酸盐相当.然而，进口两性霉素B脂质体或两性霉素B脂质体复合物可及性差，而国产同类产品不良反应较多，是否适于用作两性霉素B脱氧胆酸盐的替代治疗仍需研究证实.

如果患者对中小剂量两性霉素B脱氧胆酸盐仍不能耐受，或5-氟胞嘧啶无法获取时，可用两性霉素B脱氧胆酸盐联合氟康唑为替代方案.该方案虽然真菌清除时间明显延长，治疗第14天的死亡率相应增加，但在患者远期生存率、真菌清除率、不良事件发生率方面与首选方案相比均无明显统计学差异^[47]，并且，此方案疗效亦优于单用两性霉素B ^[48].当患者不能耐受两性霉素B脱氧胆酸盐或该药物无法获取时，可采用氟康唑联合5-氟胞嘧啶或大剂量氟康唑(≥1 200 mg/d)单药治疗.此外，具有抗隐球菌活性的其他唑类药物(如伊曲康唑、伏立康唑、艾沙康唑等)也可选择，伏立康唑在体外研究和动物实验中抗隐球菌效力远远超过氟康唑^[53]，伏立康唑联合两性霉素B在动物实验中治疗隐球菌性脑膜炎方面效果显著^[54].然而，陶然等^[55]通过回顾性队列的对比试验发现，采用伏立康唑[首日6 mg/(kg·d)，分两次静滴；随后4 mg/(kg·d)，分两次静滴；疗程14~28 d]联合5-氟胞嘧啶作为起始诱导治疗方案的患者10周累计率生存率为76.2%，低于两性霉素B去氧胆酸盐联合5-氟胞嘧啶组的85.5%，也低于两性霉素B脂质体联合5-氟胞嘧啶组的96.6%.此外，舍曲林^[56,57]、他莫昔芬^[58]、CYP-51抑制剂^[59-61]等也被试用于诱导期抗真菌治疗，但现有临床证据不足以判断其疗效与安全性.

关于诱导期抗真菌治疗的疗程，应根据抗真菌治疗方案确定，并遵循个体化原则.在抗真菌治疗方案相同的情况下，重型病例疗程一般应长于轻中型病例.对于完成首选方案所需的剂量与疗程，病情好转且真菌学指标控制良好者(脑脊液隐球菌培养阴性两次及以上)，考虑诱导成功，可结束诱导期并进入巩固期治疗；对于完成首选方案所需的剂量与疗程，但病情好转不明显或脑脊液隐球菌培养仍未阴转者，可适当延长疗程；对于不能耐受高剂量[0.7~1 mg/(kg·d)]两性霉素B脱氧胆酸盐的病例，可采取中等剂量[0.4~0.7 mg/(kg·d)]并延长疗程到≥4周的给药策略；对于采用氟康唑联合5-氟胞嘧啶或氟康唑单药治疗者，疗程宜进一步延长至6~12周.

(2) 巩固期.当诱导期治疗至患者症状明显缓解，真菌感染得到有效控制后，即可序贯进入巩固期.氟康唑(400~800 mg/d，疗程至少8周)是常用的巩固期方案，具体剂量可依据患者体重及耐受情况进行调整.伏立康唑(400 mg/d)或伊曲康唑(400 mg/d)可作为替代方案.

(3) 维持期.艾滋病合并隐球菌性脑膜炎患者CD4⁺T淋巴细胞计数一般处于很低的水平，过早停止抗真菌治疗后复发和再感染风险极高，所以在巩固期治疗结束后仍需进行至少1年的维持治疗，直到患者病毒载量低于检测线，并且至少连续3个月CD4⁺T淋巴细胞计数＞100个/μL^[62].氟康唑(200 mg/d)是最常用的维持期方案，两性霉素B脱氧胆酸盐间断给药[1 mg/(kg·周)]可作为替代方案.

(1) 脱水剂

常用药物有甘露醇、甘油果糖、乙酰唑胺等.甘露醇在国内使用广泛，对减轻隐球菌脑膜炎患者神经症状有正向作用，但使用过程中需密切关注电解质及肾功能变化情况.甘油果糖联合甘露醇可降低不良反应发生率. Newton等^[63]在2002年的随机双盲试验表明，乙酰唑胺联合两性霉素B制剂联合治疗隐球菌性脑膜炎时，更易发生不良事件，提示两者联合应用可能增加毒副作用.

虽然国外隐球菌脑膜炎治疗指南均未推荐脱水剂用于隐球菌脑膜炎患者的降颅压治疗，但本课题组在临床研究与应用中观察到其明确的降颅压效果^[64].基于临床经验和部分文献，仍建议甘露醇与甘油果糖单独或联合使用作为隐球菌脑膜炎患者降颅压治疗的辅助措施.

(2) 类固醇激素类药物

隐球菌脑膜炎患者应用糖皮质激素治疗会增加病死率及不良反应发生率^[65]，因此仅用于MRI/CT提示有明显脑水肿或发生隐球菌脑膜炎相关性免疫重建炎性综合征(CM-IRIS)的患者.

(3) 治疗性腰椎穿刺

是指通过反复多次腰椎穿刺释放一定量脑脊液的方式来降低颅内压，可快速、有效地缓解头痛等临床症状.该方法可显著提高患者生存率，一项针对248例艾滋病合并隐球菌性脑膜炎且伴有高颅压(颅内压≥250 mm H₂O)患者的研究显示，治疗性腰椎穿刺可使患者的死亡风险降低69%^[66].缺点是反复多次穿刺增加患者痛苦及感染风险，并且容易发生低颅压性头痛.

(4) 腰大池引流

是指通过腰大池置管引流的方式控制颅内压，是一种安全且有效的颅内压管理策略，适用于持续高颅压患者，不仅避免了反复腰椎穿刺，提高耐受性，减少并发症，还可实时监测颅内压，调整引流速度，提高监测效率.置管时间一般为7~10 d^[67].

(5) 脑室钻孔外引流术

是指通过颅骨钻孔，将引流管放置到脑室，将脑脊液等成分引流到颅外的降颅压方式，还可同时监测和管理颅内压. CT引导下操作可增加置管准确性.其优点为：医疗设备要求低、操作简单、不受年龄限制、治疗费用低、易被接受^[68].在引流期间使用预防性全身抗生素和使用抗生素涂层的引流管有利于预防脑室造口感染^[69].

(6) 脑室—腹腔分流术(V-P分流术)

是一种将脑室中脑脊液引流至腹腔的外科手段.相对于药物、治疗性腰穿、腰大池引流等降颅压方式而言，V-P分流术对改善症状的作用更显著^[70]，还可减少复发率^[71]、缩短隐球菌清除时间和住院时间^[72].常用于经过规律抗真菌治疗后高颅压状态仍无法改善或不可耐受频繁腰椎穿刺者.然而，脑脊液从脑室引流至腹腔也增加了腹腔隐球菌播散感染的风险^[73].

艾滋病患者合并肺隐球菌病常是播散性疾病的肺部表现.因此，即使这些患者没有中枢神经系统症状，也需进行腰椎穿刺检查，完善脑脊液隐球菌的抗原检查、涂片及培养.如果同时合并肺隐球菌病和隐球菌性脑膜炎，应按照隐球菌性脑膜炎的治疗方案进行治疗.

对于合并单纯性肺隐球菌病的艾滋病患者而言，治疗方法因疾病的严重程度而异.如果患者伴有严重的呼吸系统症状及全身症状，甚至出现呼吸衰竭，影像学检查提示肺部有弥漫性浸润，则治疗方案与隐球菌性脑膜炎相同.对于病灶孤立的轻中度肺隐球菌病，推荐治疗方案为口服氟康唑6 mg/(kg·d)，疗程1年^[44].另外，根据患者病情需要，还可采取手术切除病灶、胸腔积液引流等方式进行治疗.

与肺隐球菌病类似，皮肤、眼部等器官的隐球菌感染通常是播散性疾病的表现，应注意评估合并上述部位隐球菌病的艾滋病患者的中枢神经系统受累情况，然后再依据评估结果进行治疗.

任何有效的ART方案都是可行的，但应综合考虑抗真菌药物和ART药物的相互作用^[74]、抗真菌药物与ART药物的重叠毒性^[74]以及ART药物的中枢神经系统通透性^[75].

对于合并隐球菌病的艾滋病患者而言，过早ART可能引起隐球菌相关性免疫重建炎性综合征(cryptococcus associated immune reconstitution of inflammatory syndrome，C-IRIS)，增加病死率，而延迟启动ART则可能增加罹患其他机会性感染的风险，需权衡利弊谨慎选择启动时机. 2014年发表的一项研究结果显示，将艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者启动时机推迟到抗真菌治疗后5周可以显著提高生存率^[76].一项回顾性研究也发现，早启动ART(＜4周)相对于延迟启动ART(＞4周)而言，可能会增加艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者的死亡率^[77]. 2018年的一项meta分析表明，在隐球菌性脑膜炎确诊后4周内启动ART治疗者死亡风险更高^[77].然而，Jarvis等^[78]的一项研究发现，266例艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者中，早启动ART(接近抗真菌治疗后3周)比晚启动ART(接近抗真菌治疗后6周)更能降低死亡风险.根据以上的研究结果，似乎将ART启动时间定在有效抗真菌治疗4周以后是一种比较好的选择.

中枢神经系统以外的其他部位隐球菌病患者ART启动时机少有研究，可参照隐球菌脑膜炎进行个体化选择.另外，在治疗中需要考虑ART方案与抗真菌药物之间的药物相互作用，避免具有相互作用的药物同时使用.

在艾滋病合并隐球菌感染者中，开始ART后的几周到几个月内出现临床症状的恶化，此即C-IRIS.暴露型C-IRIS是指开始ART前未发现合并隐球菌感染，ART后出现感染灶，炎症反应是由病原体本身引起；而矛盾型C-IRIS是指ART启动之前合并了隐球菌感染，经过有效抗真菌治疗后病情好转，但ART启动后病情加重的现象. ART启动之前隐球菌抗原负荷大、免疫抑制严重、抗真菌治疗时间较短是发生C-IRIS的风险因素.

CM-IRIS是常见的表现形式，临床症状主要为头痛，还可出现发热、呕吐等症状，有神经影像学上炎性改变和脑脊液炎性改变.对于症状较轻的矛盾型CM-IRIS患者，可按原定方案继续予以抗真菌治疗、降低颅内压和ART.对于症状严重的CM-IRIS患者，可在上述治疗基础上辅以皮质类固醇^[79]、非甾体类抗类药(NSAIDs)^[80]和其他免疫调节剂(如羟氯喹^[81]、沙利度胺^[82]和阿达木单抗^[83]).一般情况下，类固醇激素治疗可选用泼尼松[0.5~1.0 mg/(kg·d)]，若体征和症状严重，可适当加大剂量，随后在2~6周内逐渐减量，持续时间视具体情况进行调整.而对于暴露型CM-IRIS患者，可继续ART治疗，并立即予以规范的抗真菌治疗，方案参照隐球菌性脑膜炎治疗.

经过标准的诱导期治疗和颅内压管理后，患者临床症状及体征无改善，病原学培养持续阳性，属于治疗失败. C-IRIS不属于治疗失败范畴，需注意鉴别.诱导治疗不充分、药物相互作用和隐球菌对常用抗真菌药物耐药是治疗失败的常见原因.治疗失败者应采取以下策略处理：(1)重新启动抗真菌治疗.宜联合抗真菌治疗，并加大给药剂量；(2)若真菌培养为耐药菌属，则依据药敏选择治疗方案；(3)加强颅内压管理；(4) ART.若已启动ART，则继续沿用原方案治疗；若未启动ART，则在抗真菌治疗4周后适时启动ART.预防治疗失败措施包括：(1)规范治疗，抗真菌治疗应足量、足疗程；(2)多种药物同时服用时，选择相互作用较小的药物；(3)已启动ART治疗者，应注意ART药物与抗真菌药物之间的相互作用.

根据病情选择不同方案. (1)隐球菌性脑膜炎和播散型隐球菌病：①使用两性霉素B脱氧脱酸盐[0.7~1.0 mg/(kg·d)]加或不加氟胞嘧啶[100 mg/(kg·d)]≥4周^[84]；②孕期前3个月不宜使用氟康唑(妊娠C类)，如果需要，分娩前可口服氟康唑^[85]；③分娩方式建议剖腹产；④分娩后可使用氟康唑. (2)隐球菌抗原血症：不宜采用氟康唑进行干预性治疗，可采用静滴两性霉素B脱氧胆酸盐[0.7~1.0 mg/(kg·d)]进行抗真菌治疗^[86]. (3)局限性、非活动性的肺隐球菌病：可暂不用药，进行密切随访，分娩后服用氟康唑治疗^[84]. (4)其他隐球菌病：推荐使用两性霉素B脱氟胆酸盐进行抗真菌治疗；氟胞嘧啶和氟康唑使用须权衡获益与风险.

根据病情选择不同方案. (1)隐球菌性脑膜炎和播散型隐球菌病：①诱导期.两性霉素B脱氧胆酸盐[0.7~1 mg/(kg·d)，静脉给药]联合氟胞嘧啶[100 mg/(kg·d)，分4次口服]治疗≥2周；对于不能耐受两性霉素B脱氧胆酸盐的患者，可予以两性霉素B脂质体[5 mg/(kg·d)]治疗. ②巩固期.氟康唑10~12 mg/(kg·d)，口服，8周；③维持期.氟康唑6 mg/(kg·d)，口服. (2)肺部隐球菌病：氟康唑6~12 mg/(kg·d)，口服，6~12个月. (3)其他类型隐球菌病：缺乏循证医学证据，可参考上述方案进行个体化治疗.

不论CD4⁺T淋巴细胞计数水平如何，所有HIV感染者均不建议对隐球菌感染进行药物预防(即一级预防)，对CD4⁺T淋巴细胞计数＜200个/μL的HIV感染者进行隐球菌抗原常规筛查可能是最佳预防策略.明确诊断为隐球菌感染的艾滋病患者，应在诱导治疗之后进行维持治疗(即二级预防)，最常用方案是口服氟康唑，直至达到以下目标后至少3个月：(1)患者ART依从性良好；(2)CD4⁺T淋巴细胞计数＞100个/μL；(3)HIV病毒载量低于可检测线.如果病毒载量检测不可及，维持治疗应持续到患者ART依从性良好且CD4⁺T淋巴细胞计数＞200个/μL.多数情况下，维持治疗的疗程应至少1年.