在艾滋病流行以前，PCP报道甚少. 20世纪80年代起，PCP发病率迅速增加，且主要发生于艾滋病患者，死亡率高达40%，成为艾滋病定义性疾病之一^[1].随着早期ART的普及与复方磺胺甲噁唑的预防性使用，PCP在艾滋病患者中的发病率明显下降.然而，即使在美国、加拿大和一些欧洲国家，PCP仍是艾滋病患者最常见的机会性感染疾病之一^[2-3]，艾滋病诊断较晚或ART依从性差是主要原因^[4].在我国，艾滋病合并PCP患者约占艾滋病住院患者的4.36%~35.4%^[5-7].

人类感染的病原菌是耶氏肺孢子菌(Pneumocystis jirovecii)，为肺孢子菌属.基因测序提示肺孢子菌有多种亚型，不同宿主的肺孢子菌基因有所不同：卡氏肺孢子菌(Pneumocystis carinii)仅感染大鼠，而耶氏肺孢子菌仅感染人类，二者18sRNA序列差异达5%.研究显示，75%的人在4岁以前已感染过肺孢子菌，因此多数成人可能不是原发性感染，而是免疫缺陷条件下的既往感染的激活^[56].

PCP患者是该病的主要传染源.此外，没有任何症状和体征的肺部基础疾病患者、免疫功能低下者甚至健康人呼吸道中也可有肺孢子菌定植.艾滋病患者呼吸道中肺孢子菌定植率差异显著，为6%到68%不等^[8].定植者可能存在发展为肺孢子菌肺炎的风险，并有传播肺孢子菌的可能.

肺孢子菌可能主要通过空气进行人际传播^[9].有研究显示，空气样本中肺孢子菌负荷随患者距离增加而降低^[10].因此，免疫功能低下者应尽量避免与PCP患者密切接触，患者及医护人员应佩戴口罩，并应考虑将PCP患者与其他免疫低下患者分病房管理^[11-12].

PCP的易感人群包括：①艾滋病患者，其中约有90%的病例发生于CD4⁺T淋巴细胞计数低于200个/μL的患者中；②长期使用免疫抑制剂者，如器官移植患者或自身免疫性疾病患者；③先天性免疫缺陷者；④恶性肿瘤患者；⑤早产新生儿和婴儿.

肺孢子菌主要有滋养体和包囊两种形态.滋养体呈高度多态性，细胞壁薄而柔软；包囊呈圆形，细胞壁较厚，成熟的包囊一般内含8个囊内小体(亦称子孢子).在肺部感染过程中，大多数肺孢子菌为滋养体.由于肺孢子菌尚无法进行体外培养，因此对其生命周期的理解还不完整.目前认为，滋养体可以通过二分裂方式进行无性繁殖，也可相互结合，进行有性繁殖^[8].有性繁殖时产生包囊，成熟包囊破裂后，释放出囊内小体，囊内小体脱囊发育为滋养体，有性繁殖产生的滋养体再次进行无性繁殖或有性繁殖.

肺孢子菌具有高度的肺嗜性，寄生于人体肺部，几乎只存在于肺泡中，发病与否取决于宿主的免疫情况.正常机体可通过细胞免疫和单核吞噬细胞系统将其清除，因此肺孢子菌对健康宿主并不致病.然而，免疫功能受损者机体对其清除能力明显下降，肺孢子菌不能被清除或抑制，从而大量繁殖并在肺泡内扩散，破坏Ⅰ型肺泡上皮的细胞膜，使肺泡上皮细胞水肿变性、坏死脱落并与血管内膜剥离，导致细胞死亡及微小血管渗漏，病理上表现为渗出性肺泡炎.具体表现为肺泡腔扩大，其内充满大量泡沫状渗出性嗜酸性液体，内含脱落的上皮细胞、肺孢子菌滋养体、包囊和少量巨噬细胞等成分.肺孢子菌在肺间质大量繁殖可引起浆细胞及淋巴结细胞浸润，病理上表现为间质性肺炎，具体表现为肺间质水肿和肺泡间隔增厚. Ⅰ型肺泡上皮细胞脱落，可继发引起Ⅱ型肺泡上皮细胞增生和肺间质修复，最终可导致肺间质纤维化.包囊细胞壁以(1-3)β-D-葡聚糖为主，可通过激活宿主先天性免疫应答，导致肺泡巨噬细胞释放肿瘤坏死因子-α和其他免疫调节分子来引起肺部炎症反应^[13-14].这些炎性因子的释放导致淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞在肺泡中聚集，从而导致肺损伤并进一步影响气体交换.在没有炎性反应的情况下，肺孢子菌直到疾病晚期才会对宿主肺功能产生直接影响^[9].

与非艾滋病患者相比，艾滋病合并PCP患者潜伏期更长，约4周左右；疾病进展更缓慢，以亚急性起病最为常见^[15]，从发热、干咳进展至呼吸衰竭约2周至2月^[16]；呼吸衰竭风险相对更低，死亡率更低^[1]. PCP在艾滋病患者中的典型症状包括：亚急性起病的进行性呼吸困难、干咳、发热，在病情稳定阶段有突然恶化的风险^[1].艾滋病合并PCP患者的体征与疾病严重程度往往不成比例^[17].在无其他病原体感染或肿瘤的情况下，常不伴胸腔积液.如出现胸腔积液，往往提示合并细菌性肺炎、肺结核或卡波氏肉瘤等其他肺部疾病的可能.肺外疾病较为罕见，但可发生于任何器官^[18].

肺孢子菌在体外不易生长^[19]，难以培养，目前PCP诊断金标准仍然是通过镜检组织、支气管肺泡灌洗液(broncho alveolar lavage fluid，BALF)或诱导痰查找病原体包囊(子孢子)和滋养体.各种呼吸道样本检测敏感性结果为：诱导痰50%~90%，BALF 90%~99%，经支气管活检95%~100%，肺活检95%~100%.自发咳痰样本对PCP诊断敏感性很低，因此一般不用于PCP诊断. BALF的诊断率高于诱导痰，但在重症患者中BALF样本获取较为困难.

呼吸道样本PCP诊断的敏感性和特异性还取决于所用的着色剂、微生物学家或病理学家的经验、病原体载量和标本质量^[20].用于直接检测的染色方法主要包括Calcofluor White(CW)荧光染色法、Merifluor (MF)免疫荧光法、Diff-Quik (DQ)染色和六胺银染色法等.有研究对4种染色方法进行对比，结果发现CW染色灵敏度和特异度分别为73.8%和99.6%，六胺银染色法灵敏度和特异度分别为76.9%和99.2%，DQ染色灵敏度和特异度分别为48.4%和99.6%，MF染色灵敏度和特异度分别为90.8%和94.7%.免疫荧光法敏感性最高，但该染色法价格较贵. CW和六胺银染色法虽不如其敏感，但两者的阳性预测值和阴性预测值都分别大于90%.研究认为CW和六胺银染色法具有临床实验室使用价值^[21].

使用聚合酶链反应(PCR)检测肺孢子菌核酸亦具有较好的敏感性和特异性，常规PCR的敏感性和特异性分别为100%和87.0%，实时PCR的敏感性为100%和84.9%^[22].由于其高敏感性，PCR技术已被越来越多地用于肺孢子菌鉴定.虽然BALF是PCR分析的最佳标本，但诱导痰也可用于诊断.此外，口咽冲洗液和鼻咽抽吸物中也可检出肺孢子菌DNA^[16]. PCR检测BALF中肺孢子菌的特异性不如传统染色方法强，存在一定的假阳性率.另外，PCR检测到肺孢子菌，而染色检查结果仍为阴性，可能代表肺孢子菌定植，而不是“假阳性”.在这种情况下，需要进行随访，以观察患者是否处于活动性PCP的早期阶段.如何区分肺孢子菌定植和感染，尚缺乏实验室间PCR检测的验证和标准化.由于以上局限性，PCR检测尚未成为一种临床上诊断肺孢子菌感染的常规方法.

(1，3)-β-D-葡聚糖是大多数真菌细胞壁都含有的一种多糖，也是肺孢子菌包囊细胞壁的主要成分，在生物体的炎症反应中起重要作用. (1，3)-β-D-葡聚糖检测(即真菌G试验)可作为诊断PCP的参考依据，其敏感性和特异性(CUT OFF值为100 pg/mL)分别为89.9%和71.0%^[22].但(1，3)-β-D-葡聚糖不是肺孢子菌的特异性标志物，其它真菌感染也可出现阳性结果，所以不能作为PCP确诊依据^[23-24].

KL-6(krebs von den lungen-6)是一种宿主分子，在Ⅱ型肺泡细胞和细支气管上皮细胞中强表达，高水平的KL-6分子是间质性肺病和急性肺损伤的指标，但不能作为肺孢子菌的特异性标志物.与其他肺部疾病患者相比，PCP患者血清中的KL-6水平显著升高^[25-26].因此KL-6也可为PCP诊断提供一定参考价值.

乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)是在人体组织中广泛表达的宿主分子.在细胞质、细胞膜受损后，该酶被释放到支气管肺泡腔中. PCP患者血清LDH水平升高，很可能是肺孢子菌和(或)其他病原体引起的潜在肺损伤和炎症所致. LDH不是肺孢子菌感染的特异性指标^[25].有研究表明，LDH(临界值为350U/L)对PCP诊断敏感性为91.3%，而特异性仅为35.5%^[23].一项关于艾滋病患者和非艾滋病患者血清LDH的定量研究^[27]发现艾滋病患者血清LDH检测的敏感性和特异性分别为100%和47%，而非艾滋病患者的敏感性和特异性分别为63%和43%.表明在艾滋病患者中，血清LDH阴性结果可以用来排除PCP，但阳性结果则需要进一步检查.

以上3种血清学生物标志物均有助于PCP的诊断.使用单一生物标志物检测时最有参考价值的是(1，3)-β-D-葡聚糖，其次是KL-6和LDH.有研究显示(1，3)-β-D-葡聚糖与KL-6组合可提高PCP诊断敏感性和特异性^[28].

PCP影像学表现呈多样化，不同患者可有不同表现，即使是同一患者不同时期也会有多种影像表现形式.

PCP患者在疾病早期，胸片仅表现为肺纹理增粗及肺透光度减低，随着病程进展可出现双肺弥漫性渗出影，肺门附近明显，逐渐累及全部肺野，呈“类肺水肿征”^[29].其中，双肺弥漫性渗出影是其典型表现^[20].总体而言，艾滋病合并PCP患者的胸片表现可以分为以下5种类型^[30-32]：①间质型：表现为双肺弥漫性粟粒样、网状、结节样或网状结节样病变等间质浸润；②肺泡型：表现为支气管含气征或聚集的肺泡浸润，有絮状渗出性改变；③间质-肺泡型：兼具上述两种征象特点；④肺囊型：表现为单个直径1 cm或＞1 cm的薄壁含气囊腔；⑤蜂窝型：表现为多个被粗网格分隔的直径大于1 cm的含气囊腔.一般情况下，多数患者X线胸片表现为双侧浸润，多种病变类型可复合存在，且可同时累及肺中心和肺边缘.

胸部CT扫描诊断PCP敏感性比胸片更高^[33-34]，主要表现为双肺弥漫性磨玻璃影，可合并马赛克征、支气管气相和肺实变等.胸片正常的PCP患者中，约10%在CT扫描时可发现异常改变^[35].因此，胸片表现不典型时，高分辨率CT能更好地显示病变的分布、类型及特点，特别是肺内网格状及多发结节影的显示，对于诊断PCP的意义更为重大^[36].

总体而言，艾滋病合并PCP患者胸部CT表现可分为以下4种类型^[30,37-40]：①磨玻璃型(边缘、弥漫性和(或)镶嵌图案)：为PCP最具特征性的影像学表现，表现为双肺均匀弥漫的肺透亮度下降、肺密度增高，呈磨砂玻璃样，但没有掩盖肺血管的轮廓，其间可见支气管血管束，呈地图状分布，多位于肺门周围的中心肺区，有融合倾向；②斑片型：最为常见，表现为双侧不均匀斑片状模糊阴影，边界不清，多数由弥漫的磨玻璃密度影发展而来，伴有小叶内间隔和肺泡间隔内炎细胞浸润引起的间隔增厚，多发生于肺段或亚段，分布不规则，病变区域可与正常肺野交错存在，呈“马赛克样”或“碎石路征”；③间质型：表现为双侧不对称或基本对称的弥漫网状或网织结节影，双侧间质纹理增多，最初为二级小叶间隔增厚，可伴有小叶中心性结节、树芽征、肺部纤维化等改变，晚期可合并实变；④囊变型：表现为多发薄壁囊变影，是一种由于肺泡、肺间质性炎症和纤维化导致的肺部结构重塑而形成囊状或蜂窝状改变，多为无内容物的气囊腔，可相互融合，多分布于两肺上叶或肺周边，也可发展至整个肺实质的囊性改变，周边常伴不同程度的磨玻璃影，部分胸膜下气囊破裂可能引起气胸.除以上类型外，PCP患者胸部CT还可出现“月弓征”，对PCP诊断具有较高特异性，是指病变早期或进展期在胸膜下正常肺组织形成的新月形或弓形清晰区，代表尚未受累的肺外周组织^[41].临床上，不同类型病变常同时存在.

艾滋病患者出现干咳、发热和进行性呼吸困难等临床表现时，应考虑PCP可能.典型PCP诊断并不困难，具备以下情况者可做出临床诊断：①严重免疫功能低下(CD4⁺T淋巴细胞＜200个/μL)；②亚急性起病存在进行性呼吸困难、发热、干咳等症状，但肺部阳性体征较少，体征与疾病严重程度不相符；③血气分析提示低氧血症；④血液(1，3)-β-D-葡聚糖升高；⑤血清LDH＞500 mg/dL提示重度PCP；⑥胸片见间质性浸润影，或胸部CT发现磨玻璃影.确诊主要依赖从组织、肺泡灌洗液、诱导痰等标本中找到肺孢子菌病原学依据.

根据病情严重程度，可将PCP分为：轻度(呼吸室内空气时氧分压≥70 mmHg或肺泡-动脉血氧分压差[A-aDO2]＜35 mmHg)、中度(35≤ A-aDO2＜45 mmHg)和重度(A-aDO2 ≥ 45 mmHg).

艾滋病患者合并PCP时，临床表现较为不典型，缺乏特异性，与多种疾病存在相似之处，需与以下疾病进行鉴别：

1) 病毒性肺炎：多发生于免疫功能受损者，临床表现有发热、咳嗽及呼吸困难等.胸部影像学检查表现为双肺斑片状和大片磨玻璃影或实变影，以肺门为中心，病情进展迅速是其特点，相关病毒抗体或核酸检测有助于鉴别诊断.

2) 肺结核：CD4⁺T淋巴细胞计数较低的艾滋病患者合并肺结核时，临床表现与影像学表现均缺乏特征性，病变范围广泛，易与PCP混淆.但艾滋病合并肺结核时肺外发生率高，常伴纵膈及肺门淋巴结肿大，而呼吸困难与低氧血症往往并不明显.痰培养出结核分枝杆菌或多次直接涂片镜检阳性可确诊. Xpert、γ-干扰素释放试验等亦可辅助诊断.

3) 其他真菌性肺炎：艾滋病患者易合并其他真菌感染，如念珠菌、隐球菌、马尔尼菲篮状菌、组织胞浆菌等.不同于其他真菌，肺孢子菌感染多局限于肺部.结合其他真菌肺外特异性表现可辅助鉴别，如马尔尼菲篮状菌病的典型脐凹样皮疹、隐球菌病脑膜炎症状等.通过组织、支气管灌洗液、痰血液等标本培养确诊.

4) 肺泡蛋白沉积症：指肺泡及细支气管腔内过量磷脂蛋白样物质沉积，从而导致患者通气及换气功能障碍的疾病.该病多起病隐匿，后逐渐出现胸闷、气促进行性加重，继发肺部感染时，可有发热.胸部CT可见双肺斑片状较淡云雾状密度增高影，呈地图样分布，可见铺路石征.磷脂蛋白样物质经碘酸雪夫(PAS)染色呈阳性.该病可通过支气管肺泡灌洗物检查或经纤支镜或剖胸活检予以鉴别.

需要指出的是，艾滋病患者易发生多种病原体的混合感染，因此肺菌子菌与其他病原体的混合感染亦较为常见.此时，临床表现会更加不典型，需结合临床症状、体征、病原学检查结果和治疗应答进行综合判断.

与普通真菌不同，肺孢子菌细胞膜缺乏麦角固醇，因此，以麦角固醇为靶向的抗真菌药无治疗作用(如两性霉素或唑类)^[9].

复方磺胺甲噁唑(TMP-SMX)是治疗PCP的首选药物，推荐剂量为TMP 15~20 mg/(kg·d)，SMX 75~100 mg/(kg·d)，分3~4次给药，疗程21 d.如果患者临床好转较缓，可适当延长疗程^[1].对于肾功能不全的患者，需根据患者肾功能情况对药物剂量进行调整：肌酐清除率介于15~30 mL/min时，采用50%的剂量；肌酐清除率＜15 mL/min，则不推荐使用TMP-SMX^[42].

TMP-SMX具有高效、价廉等优点，可口服或静脉注射.其作用靶点为双氢叶酸合成酶，主要通过干扰叶酸代谢，对肺孢子菌起到杀灭作用，口服生物利用率高^[43].患者即使在预防性使用TMP-SMX过程中出现PCP，使用该药治疗通常也是有效的^[1].近年来TMP-SMX耐药性与基因突变的关系受到广泛关注，初步发现DHPS基因是最常见的突变类型，但磺胺类药物耐药性相关的基因突变对预后的影响尚不明确，Ponce等^[44]回顾性研究发现，检出突变株似乎并不能影响病死率.

TMP-SMX不良反应发生率相对较高，且在艾滋病合并PCP患者中更为常见.常见不良反应包括：发热、皮疹、药物性肝损伤、胃肠道反应、溶血性贫血及血红蛋白尿等.此外，该药也可导致粒细胞减少、血小板减少、正铁血红蛋白性贫血及再生障碍性贫血.其中溶血性贫血及血红蛋白尿在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphate-dehydrogenase，G6PD)缺乏者用药后易发生，新生儿及小儿尤为多见.上述不良反应一般可通过停药处理减轻，但在不危及生命的情况下，可继续使用^[45].该药与糖皮质激素联合使用不能减轻其引起的过敏反应^[20]，但TMP-SMX减量治疗是降低药物不良反应发生率的新思路. Creemers-Schild等^[20]将艾滋病合并PCP患者分为中等剂量组(持续TMP10~15 mg/(kg·d))与降阶梯治疗组(开始TMP 10~15 mg/(kg·d)，后降至TMP 4~6 mg/(kg·d)).降阶梯的条件包括患者初始临床症状改善较好或发生TMP-SMX副作用.结果发现两组患者的复发和死亡率无显著差异，研究者认为降阶梯治疗策略不会影响治疗效果.

1) 轻中度PCP常用的替代治疗方案包括：TMP联合氨苯砜、克林霉素联合伯氨喹. TMP联合氨苯砜推荐用法：TMP(15 mg/(kg·d) PO分3次用)+氨苯砜(100 mg PO qd).氨苯砜是一种磺胺类抗菌剂.新英格兰一项随机、双盲研究对TMP-SMX组(30例)和TMP联合氨苯砜组(30例)的疗效及安全性进行对比，发现在艾滋病患者中TMP-SMX组57%(17/30)因不良反应而更改方案，而TMP联合氨苯砜组仅30%(9/30)因不良反应而更改方案，提示TMP联合氨苯砜的不良反应比TMP-SMX少^[46].但TMP联合氨苯砜方案的药片数量太多，不利于患者依从性.

克林霉素联合伯氨喹推荐用法：克林霉素(450 mg PO q6h或600 mg q8h)+伯氨喹(30 mg PO qd).克林霉素为林可霉素衍生物，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性厌氧菌有良好抗菌活性，伯氨喹主要用于根治间日疟和控制疟疾传播，两者合用可抑制肺孢子菌，但其作用机制尚不明确.克林霉素联合伯氨喹对不能耐受TMP-SMX病人，具有良好的疗效，治疗成功率高于阿托伐琨、喷他脒^[47].但在使用伯氨喹或氨苯砜之前，应检查患者是否存在G6PD缺乏症.

2) 中重度PCP的替代治疗方案包括：克林霉素静脉注射联合伯氨喹或静脉注射喷他脒.推荐用法：克林霉素(600 mg Ⅳ q6h或900 mg Ⅳ q8h或450 mg PO q6h或600 mg PO q8h)+伯氨喹(30 mg PO qd)或喷他脒(4 mg/kg Ⅳ qd)(输注时间大于1 h).喷他脒是一种抗原虫的芳香二脒，治疗PCP的机制尚不清楚，可能与抑制核苷酸合成DNA和RNA，同时抑制氧化磷酸化过程有关.推荐剂量：4 mg/kg Ⅳ qd，如果发生毒副反应，剂量可调整为3 mg/kg Ⅳ qd.雾化吸入喷他脒不应用于治疗PCP，因为疗效有限，且易复发.欧洲一个三中心的回顾性研究^[48]发现：TMP-SMX，克林霉素联合伯氨喹，静脉注射喷他脒三种方案作为一线治疗药在艾滋病合并PCP的使用率分别为81%(962/1188)，7%(87/1188)及6%(72/1188)治疗过程中患者未改变治疗方案的比率分别为79%，65%及60%(P＜0.001)；调整混杂因素后，喷他脒方案的死亡风险最高.

棘白菌素类药物是一类全新的抗真菌药，通过非竞争性抑制β-1，3-葡萄糖合成酶，干扰真菌细胞壁β-1，3-葡萄糖的合成，导致真菌细胞壁渗透性改变，细胞溶解死亡.棘白菌素类药物可能是对PCP有治疗作用的唯一抗真菌药物，但目前尚无关于棘白菌素类药物治疗PCP的大型前瞻性研究，临床数据多为个案报道及回顾性分析.一项回顾性研究^[49]将非艾滋合并PCP患者分为两组：一组(9例)以卡泊芬净联合TMP-SMX作为一线治疗使用；一组(5例)在卡泊芬净或TMP-SMX单药治疗失败后，以卡泊芬净联合TMP-SMX作为二线治疗使用.结果显示：一线治疗组和二线治疗组的好转率分别为88.98%(8/9)和40%(2/5)(P = 0.095)；而接受有创机械通气者，其好转率在一线治疗组和二线治疗组分别为83.33%(5/6)和0%(0/3)(P = 0.048).我们认为，卡泊芬净联合TMP-SMX作为一线治疗方案可能是治疗严重PCP的有效策略，尤其当患者需要有创机械通气时.除直接抗肺孢子菌作用外，使用棘白菌素类药物还可覆盖常见念珠菌感染等.

对于确诊或疑似PCP患者，动脉血气分压PO₂＜70 mmHg或肺泡-动脉氧分压差≥35 mmHg时，应在抗PCP治疗的72 h内加用糖皮质激素. Wang L等^[50]评估了6项随机对照研究，发现辅助使用糖皮质激素治疗可降低重症PCP患者早期病死率.激素方案包括：泼尼松(40 mg PO bid 1~5 d，40 mg PO qd 6~10 d，20 mg PO qd直至治疗结束)；甲泼尼龙，剂量为泼尼松的75%.

对症治疗卧床休息，给予吸氧，注意水和电解质平衡.

机械通气可降低PCP患者的病死率.出现呼吸窘迫、呼吸频率＞35次/min或氧合指数(PaO₂/FiO₂)＜150的患者，排除严重血流动力学不稳定(如收缩压≤80 mmHg或不能控制的心律失常)、呼吸或心脏骤停、胸腔积液等机械通气禁忌症，可考虑采用无创呼吸机辅助通气^[51].

影响PCP治疗效果的因素包括：患者治疗开始时的缺氧程度、免疫抑制程度、合并症和有效药物的耐受性.疗效评估主要依靠患者的呼吸频率、动脉氧合和体温.在PCP治疗过程中，应尽量避免输注过量的液体，液体过多可能导致治疗失败.

目前艾滋病合并PCP的ART时机尚不明确，在282例机会性感染患者(机会性感染中无结核病，63%为PCP)的随机对照研究中，早期ART组(开始抗PCP治疗后启动ART的中位数时间为12 d)在48周时疾病进展或死亡发生率显著低于延迟ART组(开始抗PCP治疗后启动ART的中位数时间为45 d).近期有学者对包含PCP(50/61)与弓形虫脑炎(10/61)的机会性感染ART启动时机进行了前瞻性随机对照研究^[52].结果显示立即启动(开始抗病原体治疗的7 d内即启动ART)与延迟启动ART(结束抗病原体治疗后启动ART)相比，24周内疾病进展率及免疫炎症综合征发生率无显著差异.因此，如果没有明确的ART限制性因素，合并PCP的艾滋病患者应在开始抗PCP治疗后尽早启动ART，一般不应晚于抗PCP治疗开始后2周.

PCP治疗药物如喷他脒、氨苯砜及TMP-SMX与齐多夫定同时使用时可能增加肾毒性或骨髓抑制不良反应发生率.因此在含有齐多夫定的ART方案与喷他脒、氨苯砜及TMP-SMX同时应用时，应密切监测患者肾功能及血液学指标.同时服用TMP-SMX(160 mg/800 mg)时，TMP可使拉米夫定暴露量增加40%，而拉米夫定对TMP或SMX的药代动力学无影响.对于无肾功能受损的患者，可以不用调整拉米夫定及TMP-SMX的用法与用量.

PCP相关免疫重建炎症综合征(immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS)指在艾滋病合并PCP患者中，开始ART后的几周到几个月内出现临床症状的恶化，可分为暴露型IRIS和矛盾型IRIS.暴露型IRIS是指开始ART前未发现合并PCP，ART后发生肺孢子菌感染，炎症反应由既往感染/潜伏感染再激活引起；而矛盾型IRIS是指ART启动之前合并了PCP，经过有效抗真菌治疗后病情好转，但ART启动后病情加重的现象.

在开始治疗PCP最初的4~8 d，部分患者可能出现临床恶化，通常此时患者尚未开始ART.这种临床恶化并不代表患者发生IRIS，也不意味着临床治疗失败，可能是由抗菌药物在肺内溶菌引起的炎症反应. PCP相关性IRIS的诊断需满足以下条件^[53]：①启动ART后出现PCP临床症状的恶化，如发热、咳嗽、呼吸困难等；② HIV RNA水平较基线明显下降，CD4⁺T淋巴细胞较基线升高；③排除PCP治疗失败、新发机会性感染以及药物毒副反应.目前尚未有明确的PCP相关性IRIS治疗方案，对于呼吸系统症状恶化的患者维持抗PCP治疗及ART基础上可使用糖皮质激素辅助治疗.

首选方案：口服TMP-SMX(每片含TMP 80 mg，SMX 400 mg)，1片/d或2片/d.

替代方案：氨苯砜(100 mg PO qd或50 mg PO bid)

对于肺孢子菌感染，艾滋病患者的一级预防指征包括：CD4⁺T淋巴细胞＜200个/μL或CD4⁺T淋巴细胞百分比为＜14%的成人及青少年，包括孕妇及接受ART治疗者.如果ART必须延迟且不能频繁监测CD4⁺T淋巴细胞计数(例如每3个月1次)，CD4⁺T淋巴细胞在200~250个/μL的患者也应考虑开始一级预防.已经接受乙胺嘧啶-磺胺嘧啶治疗或预防的弓形虫病患者不需要额外预防PCP.对于因轻中度不良反应而停用TMP-SMX者，应在不良反应结束后考虑重新进行预防性治疗.对于危及生命的不良反应，如疑似或确诊的Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮坏死松解症，患者应永久停止使用TMP-SMX预防治疗.

对于出现不良事件(包括发热和皮疹)而停药的患者，可采取由小剂量逐渐增加给药剂量的策略，使患者更好地耐受药物的重新引入，多达70%的患者可以耐受这种重新治疗^[54].对于出现不良反应而尚未停药者，可采取从标准剂量的基础上减少TMP-SMX给药剂量或频率的方式.对于不能耐受TMP-SMX的患者，替代方案可选择氨苯砜或雾化喷他脒.两者有效性相当，但喷他脒需要每月进行雾化治疗，在我国一些地区难以实现.对于不能耐受TMP-SMX的弓形虫血清阳性患者，推荐口服氨苯砜(200 mg)+乙胺嘧啶(75 mg)+甲酰四氢叶酸(25 mg)每周1次，该方案可同时预防PCP和弓形虫病.

停药时机：PCP患者经ART治疗后，CD4+T细胞增加到＞200个/μL并持续≥3个月时，可停止预防用药.

重新启动时机：当患者CD4⁺T淋巴细胞减少到＜200个/μL时，无论病毒载量高低，均应再次启动一级预防.

首选方案：口服TMP-SMX(每片含TMP 80 mg，SMX 400 mg)，1片/d或2片/d.

替代方案：氨苯砜(100 mg PO qd).

成功完成抗PCP治疗后，应继续使用TMP-SMX进行二级预防.未经ART的患者在未接受二级预防的情况下，PCP每年复发率为60~70%^[55].

停药时机：经ART的患者，CD4⁺T淋巴细胞增加至＞200个/μL，持续至少3个月，可停止二级预防.

重新启动时机：当患者CD4⁺T淋巴细胞减少到＜200个/μL时，无论病毒载量高低，均应再次启动二级预防；如果ART后患者在CD4⁺T淋巴细胞＞200个/μL时仍发生PCP，无论经ART治疗后CD4⁺T淋巴细胞升高多少，都应终身预防PCP.